Dolore toracico in cardiologia:ciÒ che si deve sapere.

(Foto: Prof. Gianfranco Sinagra)

Nonostante l'ausilio dei più moderni tests diagnostici,quali l'ecocardiografia, il cateterismo cardiaco, la coronarografia, il medico nella valutazione del paziente cardiopatico deve affidarsi tuttora alla propria perizia clinica. E' fondamentale iniziare lo studio del paziente con malattia cardiovascolare certa o sospetta con l'anamnesi per proseguire poi con l'esame obiettivo e sulla guida delle informazioni ottenute scegliere le indagini specialistiche che oggi, non più limitate ad un elettrocardiogramma e ad una radiografia del torace, sono diventate di uso corrente in cardiologia. Anche se può accadere che una cardiopatia venga scoperta occasionalmente nel corso di una visita medica per l'assenza di una sintomatologia soggettiva, il paziente cardiopatico presenta di solito molti e diversi sintomi. I principali sintomi del cardiopatico sono: la dispnea (difficoltà respiratoria), il dolore toracico, la palpitazione, la sincope, la facile stancabilità, la poliuria e gli edemi. Certi sintomi, costantemente presenti in corso di cardiopatie, possono riconoscere anche altre cause; pertanto occorre porre particolare attenzione per distinguere l'origine dei sintomi riferiti dal paziente. Durante la raccolta dell'anamnesi il medico non deve limitarsi a chiedere al malato di esporre i propri sintomi, ma deve raccogliere qualsiasi elemento utile per la diagnosi interrogandolo sulle malattie precedenti, sulle eventuali terapia pregresse ed in atto, sulle abitudini di vita, sul tipo di attività professionale, sulla storia familiare. Le notizie riguardanti le abitudini di vita ed il tipo di attività professionale sono di grande importanza per individuare i cosiddetti "fattori di rischio" quali l'abitudine al fumo, la sedentarietà, l'abuso di alcolici, gli eccessi alimentari. Un attento colloquio deve servire al medico anche per rendersi conto del tipo di personalità del paziente. Anche le notizie derivanti dalla raccolta della storia familiare risultano utili nelle malattie cardiovascolari. La cardiopatia ischemica e l'ipertensione arteriosa essenziale possono infatti presentare una ricorrenza familiare. Un evento cardiovascolare (ictus, angina, infarto, by pass, angioplastica coronarica) è clinicamente rilevante quando nei maschi si presenta prima di 55 anni e nelle donne prima di 65 anni. Il dolore toracico ricorre frequentemente nella pratica clinica e riconoscerne la causa è estremamente importante così come è importante sensibilizzare i pazienti sul corretto e tempestivo riconoscimento. Le cause più comuni di dolore toracico di origine cardiaca sono rappresentate dall'angina pectoris, dall'infarto miocardico e dalla pericardite acuta. Altri organi e strutture del torace quali aorta, arteria polmonare, pleura, mediastino, esofago o strutture e organi sottodiaframmatici sono responsabili di dolori che si diffondono al torace. Le stesse strutture muscolo - scheletriche del collo e del torace, a volte, sono in grado di riprodurre quadri dolorosi simili a quelli provocati dalle malattie di cuore.

Angina pectoris

Anzitutto occorre ricordare che la sintomatologia non sempre è caratterizzata dal dolore, ma da un senso di costrizione o di fastidio al petto o in sede epigastrica, talora da senso di bruciore, raramente si manifesta come dolore trafittivo; in qualche caso è presente un senso di soffocamento o mancanza d'aria. L'angina pectoris nel suo quadro più tipico si manifesta con attacchi brevi e ricorrenti di dolore superficiale o profondo, di tipo urente o costrittivo, retrosternale o precordiale o raramente spostato a destra, irradiato al collo (gola e mandibola) o alla spalla e al braccio sinistro dal lato ulnare o ad entrambi gli arti superiori. Il dolore può insorgere e irradiarsi in ogni zona del torace, del collo, degli arti superiori, dell'epigastrio creando con queste varianti difficoltà per il suo riconoscimento. Nel paziente con angina pectoris il dolore generalmente ha durata breve, fino a 5'. Di solito il dolore tipo fitta che dura pochi secondi non è di origine coronarica. Si distinguono due sindromi cliniche di angina pectoris: angina stabile e angina instabile. Nella forma stabile il dolore è in genere scatenato dallo sforzo fisico o da un'emozione e si riduce o scompare con il riposo; il tipo di sforzo che più spesso determina l'insorgenza del dolore è il camminare, soprattutto se in leggera salita o dopo un pasto o con il freddo o controvento. L'angina instabile indica la recente insorgenza (<2 mesi) o l'ingravescenza progressiva, insorge con la minima attività o a riposo, il dolore può essere più intenso e protratto. I pazienti con angina instabile hanno un rischio maggiore di andare incontro ad un infarto miocardico o a morte improvvisa.

Infarto miocardico

Il dolore dell'infarto differisce da quello dell'angina pectoris per l'insorgenza, la durata, la severità. L'inizio può essere brusco anche a riposo, durante il sonno, di intensità crescente; la durata varia da 20 - 30' ad alcune ore. La sede e le irradiazioni sono simili a quelle dell'angina pectoris. Di solito è accompagnato da pallore, sudorazione algida, palpitazione, dispnea, a volte vomito. Il paziente può essere agitato, irrequieto, con la sensazione della morte imminente. In alcuni soggetti (grandi anziani, diabetici) il dolore può non essere riferito come tipico o intenso e può essere segnalato un malessere vago, associato a grave spossatezza, nausea o vomito.

Pericardite

La pericardite è un'infiammazione del foglietto che riveste il cuore. Il dolore precordiale oppressivo causato dalla pericardite acuta è caratteristicamente accentuato dalle inspirazioni profonde e dai movimenti di torsione del tronco, mentre può essere alleviato dalla posizione del tronco inclinato in avanti. Non è in rapporto con lo sforzo e la sua durata è variabile da pochi minuti a qualche ora. Spesso il dolore può essere dovuto ad una concomitante pleurite. Caratteristicamente il paziente è febbrile o vi sono sintomi da infiammazione delle alte vie aeree. L'anamnesi può essere determinante nel differenziare il dolore pericardico da quello coronarico - ischemico e stabilire l'eziologia della pericardite.

Altre affezioni cardiache in grado di provocare un dolore toracico che presenta alcune caratteristiche simili a quello dell'angina pectoris sono: la miocardite, insufficienza aortica grave, la stenosi aortica con elevato gradiente pressorio transvalvolare, le cardiomiopatie.

Dolori simili a quelli dell'infarto del miocardio possono essere causati da altre malattie toraciche acute: l'aneurisma dissecante dell'aorta, l'embolia polmonare, il pneumotorace, la pleurite acuta. Nell'aneurisma dissecante dell'aorta il dolore è particolarmente intenso, si protrae per alcune ore, con massima intensità all'inizio; si irradia al dorso o è prevalente in tale sede, alle spalle e alle braccia. L'embolia polmonare può insorgere con un quadro doloroso che presenta molte analogie con l'angina pectoris o l'infarto miocardico; si manifesta, in genere, dopo interventi chirurgici o dopo prolungati periodi di degenza a letto.

Anche malattie gastrointestinali (spasmo esofageo, ernia jatale, ulcera peptica, ecc.) e affezioni della parete toracica quali le malattie infiammatorie localizzate alle coste, ai muscoli e ai nervi intercostali sono fra le cause più comuni di dolore toracico che il medico deve attentamente differenziare da quello di origine cardiaca. Così occorre molta attenzione per individuare il dolore cosiddetto "pseudoanginoso", in genere associato ad uno stato ansioso, onde evitare errate diagnosi di coronaropatia con grave ripercussione anche sugli aspetti psichici del paziente.

Prof. Gianfranco Sinagra
Direttore S.C. Cardiologia - Ospedali Riuniti ed Università, Trieste



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