I PROGRESSI DELLA CARDIOLOGIA, LA TECNOLOGIA E L’UOMO

(Foto: Prof. Gianfranco Sinagra)

Oltre 1500 anni d.C. non sono stati sufficienti a liberare la medicina da concezioni, condizionamenti e limiti che ne avevano frenato lo sviluppo di ”scienza” autonoma esclusivamente basata sul “metodo sperimentale” ed ancora alla fine dell’800 i concetti di riferimento all’interno di “Formulari Terapeutici” erano per es. quelli di Paracelso. Straordinario è stato invece il progresso di conoscenze in campo diagnostico, nosologico e terapeutico dall’inizio del ‘900 ad oggi. La Cardiologia a partire dall’Elettrocardiografia e dalla Radiologia convenzionale dimostra questo enorme avanzamento e mostra come rigore metodologico e progresso delle conoscenze coniugato a progresso tecnologico abbiano consentito di conoscere settori inesplorati di patologia come la cardiopatia ischemica, le aritmie, le cardiopatie congenite e le malattie del miocardio ed abbiano aperto la scena alle moderne tecniche terapeutiche di Cardiologia Invasiva e Cardiochirurgia, scardinando paradigmi, giovando ogni anno a milioni di uomini ed abbattendo i tassi di mortalità per alcune patologie. Dalla sindrome clinica siamo passati alla possibilità di identificare l’organo principalmente (ma spesso non esclusivamente coinvolto), la funzione, la singola struttura del singolo organo, la cellula, i profili di espressione delle proteine etc. Siamo cioè riusciti ad entrare, con tecniche avanzate di uso corrente, nel cuore della malattia, che purtroppo non vuol dire averne necessariamente compreso i meccanismi inducenti.

L’epidemiologia, la scienza che studia frequenza e dinamica di insorgenza delle malattie ci indica di parlare per prime delle più frequenti malattie cardiache cioè le cardiopatie coronariche e la cardiopatia ischemica. In questo ambito di patologia mal definito sotto il profilo fisiopatologico e terapeutico fino agli anni ’70, possiamo osservare come fino agli anni ’80 l’esecuzione di un’angiografia coronarica, tesa a mettere in evidenza stenosi ostruttive dei vasi coronarici, era riservato ad un numero limitato e molto selezionato di pazienti. Oggi, l’approccio invasivo rappresenta invece il percorso diagnostico-terapeutico raccomandato dalle linee-guida internazionali per una parte consistente di pazienti cardiologici, con particolare riferimento agli acuti.

Lo sviluppo tecnologico dei materiali impiegati e l’evoluzione delle tecniche hanno avuto una parte importante: se negli anni ’70 l’esecuzione di una coronarografia prevedeva l’isolamento chirurgico dell’arteria e l’introduzione di cateteri rigidi e di grosso diametro, attualmente il medesimo esame prevede un approccio interamente percutaneo (tramite puntura della cute con piccolo ago) e l’impiego di strumenti di dimensioni ridotte (diametro <2 mm), con riduzione del rischio clinico per il Paziente e del tempo di esecuzione. Presso la Cardiologia di Trieste ciò ha consentito di passare dai 68 pazienti studiati nel 1976 ai 650 pazienti del 1998 ed agli attuali 1800 pazienti/anno.

Se negli anni ’80 e ’90 l’esecuzione della coronarografia era finalizzata ad alleviare i sintomi (angina) di pazienti cronici, i dati di letteratura pubblicati negli ultimi 10-15 anni hanno esteso le indicazioni a studio coronarografico ed eventuale ricanalizzazione (riperfusione) della coronaria anche ai pazienti acuti con quadri acuti (angina instabile e infarto miocardico), con il proposito di ridurre i sintomi anginosi ma soprattutto di prolungare la vita e ridurre la probabilità di un nuovo evento infartuale.

In ambito più squisitamente tecnico, il più recente progresso è rappresentato dalla scelta del tipo di approccio percutaneo: a Trieste nel 2010 si è passati dall’introduzione dei cateteri per via femorale alla puntura dell’arteria radiale (ove fattibile, in circa l’80% dei casi), tecnicamente più complessa ma che consente un’ulteriore riduzione dei rischi del Paziente ed una sua più precoce mobilizzazione e ripresa delle normali attività.

Tutto ciò ha contribuito a mutare radicalmente l’organizzazione dell’assistenza, che oggi prevede sistemi di reperibilità 24 ore su 24, 7 gg/7, finalizzati alla gestione dell’emergenza cardiologica ed ha grandemente modificato i modelli di gestione ed i tempi di degenza dei pazienti (circa 30 gg di degenza media alla fine degli anni 60 con rischio di complicanze da allettamento prolungato!) a circa 4-6 gg attuali enfatizzando il ruolo fondamentale dei sistemi di monitoraggio ed assistenza intensiva (Unità Coronariche) e della riabilitazione cardiologica degenziale e ambulatoriale.

Clicca per ingrandireTrieste ha vissuto in prima linea l’epoca pioneristica dell’introduzione dell’angioplastica (dilatazione con palloncino delle coronarie), con circa 100 casi/anno trattati negli anni ‘80, quando pochi centri in Italia si erano confrontati con questa tecnica. Negli anni successivi, si è osservato un progressivo incremento nel numero delle procedure di angioplastica che nel 2011 sono state 630. L’impiego degli stent, piccole protesi in lega metallica, posizionate sempre con cateteri a palloncino all’interno del vaso coronarico, ha consentito di ridurre i casi di insuccesso acuto della dilatazione e di reocclusione a distanza di tempo dell’arteria trattata. Attualmente essi rappresentano non solo un supporto meccanico alla parete vasale dilatata, ma anche un device di rilascio locale di farmaco al fine di ridurre il processo infiammatorio e cicatriziale nel segmento vasale trattato (sono i cosiddetti stent medicati). L’impianto di uno stent traina la necessità di assumere delicate terapie antiaggreganti che vanno assunte con costanza, secondo indicazioni precise e che possono favorire complicanze emorragiche. Tutti questi dati vanno ben illustrati ai pazienti ed ai familiari per una costruttiva alleanza terapeutica che tragga dalle terapie (in tutti gli ambiti) il massimo del beneficio con il minimo dei rischi.

Concordemente con i dati di letteratura pubblicati, a partire dal 2003 l’indicazione all’angioplastica è stata progressivamente estesa a tutti i pazienti affetti da infarto miocardico, indipendentemente dal livello di rischio al momento della diagnosi. Dal 2006 alla Cardiologia di Trieste sono afferiti i pazienti con medesime caratteristiche cliniche, provenienti dagli altri Centri regionali dell’Area Vasta Isontino-Giuliana (Gorizia e Monfalcone) e del Basso Friuli, secondo uno schema “Hub & Spoke”, sperimentato anche in altre realtà regionali italiane. Tale schema prevede il rapido trasferimento dei Pazienti dall’Ospedale periferico (spoke) ad un Ospedale centrale di riferimento (hub) per l’esecuzione di procedure ad elevata complessità. Il trasferimento dei pazienti avviene con i caratteri dell’emergenza, dovendo ottemperare all’obiettivo di ottenere una riperfusione coronarica in un intervallo di tempo non superiore ai 120 minuti dal primo contatto medico-paziente. Tutte le procedure sono normate da protocolli costantemente aggiornati e monitorati. Fondamentale è la formazione e la massima implementazione della comunicazione fra professionisti e Centri anche con lo strumento della teletrasmissione dell’elettrocardiogramma finalizzata all’accoglimento più rapido possibile dei pazienti per una riperfusione tempestiva ed efficace.

Purtroppo parte del ritardo alla ricanalizzazione di un vaso continua ad essere ascrivibile agli oltre 90 minuti di ritardo medio del paziente (cosiddetto ritardo decisionale) dall’insorgenza di un dolore toracico nel rivolgersi al Sistema Sanitario Nazionale, ciò misura l’importanza dell’educazione sanitaria di popolazione ed il vostro fondamentale ruolo di Associazione di volontariato.

Dal 1.12.2003 al 31.12.2011, sono 1126 pazienti i pazienti con infarto miocardico acuto trattati con angioplastica coronarica emergente presso la Cardiologia triestina. Tutti sono stati inseriti in un database dedicato per la raccolta dei dati clinici e strumentali.

Mentre nel primo triennio, il numero di casi per anno era di poco superiore a 100 pazienti, a partire dal 2007 la mediana è di circa 160 casi/anno. Ciò rispecchia non solo l’efficacia clinica del trattamento invasivo, con una mortalità intraospedaliera ridotta al 5% circa, ma anche la fattibilità di un rapido trasferimento da parte del sistema 118 di pazienti gravi provenienti anche da centri extracittadini. Infatti, se nei primi 12 mesi dell’esperienza i pazienti trasferiti a Trieste sono stati il 18% del totale, nel 2010 tale percentuale si è quasi raddoppiata attestandosi al 33%. Ciò consente ai pazienti dell’Area Vasta un trattamento per lo STEMI paragonabile a quello dei pazienti Triestini, secondo un concetto di uguale accessibilità ai trattamenti per tutti i pazienti regionali indipendentemente dalla loro collocazione geografica, coerentemente al documento dell’Agenzia Sanitaria Regionale FVG.

Interventistica NON coronarica

Negli ultimi anni si è progressivamente affermata la possibilità di trattamento percutaneo mediante catetere (con tecniche simili quindi a quelle dell’angioplastica coronarica) anche per pazienti affetti da patologie diverse dalla malattia coronarica una volta non curabili o trattabili solo mediante approccio cardio-chirurgico. E’ questo il caso delle cardiopatie congenite semplici dell’adulto (forame ovale pervio, difetto interatriale). In tal senso a partire dal 2009 sono stati trattati a Trieste 30 pazienti con forame ovale pervio (FOP) e difetto interatriale (DIA). In questi casi l’attenta selezione dei pazienti rappresenta una parte centrale ed impegnativa della procedura. Analogamente, casi di cardiopatia valvolare (stenosi valvolare aortica ed insufficienza della valvola mitralica) possono ricevere un trattamento transcatetere (TAVI), che sostituisce l’approccio tradizionale cardochirurgico, per coloro che presentino caratteristiche di inoperabilità, elevata fragilità clinica o rischio operatorio particolarmente elevato. Dal 2009 fino ad oggi, sono 41 i pazienti affetti da stenosi aortica severa trattati con sostituzione valvolare percutanea, 20 dei quali in collaborazione con i colleghi della Cardiochirurgia per una procedura mista, chirurgica e transcatere, con ottimi risultati in termini di qualità di vita e sopravvivenza anche in considerazione delle caratteristiche di elevato rischio clinico della popolazione trattata.

Più recentemente (2012), è stato inoltre sviluppato un programma particolarmente avanzato (MitraClip) ed unico in regione di trattamento non chirurgico per i pazienti affetti da insufficienza valvolare mitralica, con caratteristiche che escludono un trattamento cardochirurgico tradizionale (riparazione o sostituzione valvolare aortica).

Tali trattamenti sono complementari e non alternativi alla Cardiochirurgia, richiedono una attenta selezione dei pazienti ed una condivisione delle scelte fra i professionisti cardiologi clinici, ecocardiografisti, interventisti, cardiochirurghi, radiologi e Cardioanestesisti (Heart Team).

Torneremo nell’ultima parte al fondamentale problema della selezione del paziente e del decidere in medicina, aspetti fondamentali quando si parla di procedure invasive, benefici attesi, rischi contemplati e senso del limite.
Parliamo adesso della gestione di un altro capitolo frequente di patologia come le aritmie.

L’Aritmologia è la branca della Cardiologia che si occupa dello studio e della terapia delle bradiaritmie, in cui vi è un eccessivo rallentamento del battito cardiaco con conseguente riduzione del flusso di sangue, e delle tachiaritmie, in cui l’eccessiva accelerazione del battito può portare a conseguenze che variano dalla semplice palpitazione all’arresto dell’attività cardiaca. Il trattamento delle aritmie che rallentano il battito cardiaco è tradizionalmente basato sull’utilizzo di dispositivi impiantabili, i pacemaker, in grado di stimolare il cuore, erogando piccoli impulsi elettrici all’interno delle cavità cardiache. Diciamo subito che le aritmie non sono necessariamente gravi ed a rischio e non richiedono necessariamente una terapia (questo è il caso per esempio di alcuni pazienti con extrasistoli).

A Trieste l’attività di impianto pacemaker inizia alla fine degli anni ’60, con le prime procedure pioneristiche eseguite per via epicardica, in corso quindi di interventi di Chirurgia Toracica (ancora prima della nascita della Cardiologia e della Cardiochirurgia), dal prof. Caravetta in collaborazione con i Cardiologi guidati dal Prof. F. Camerini.

Clicca per ingrandireI primi impianti eseguiti per via endocardica, con dispositivi e tecniche non lontani da quelli ancora attualmente in uso, risalgono ai primi anni ’70; negli anni successivi, l’Elettrostimolazione triestina diventerà una delle più attive in ambito nazionale. Nel corso di questi 3 decenni vi è stato ovviamente un significativo sviluppo della tecnologia e tecniche minichirurgiche di impianto, che ha portato alla creazione di dispositivi sempre più contenuti in dimensioni ma sempre più complessi, dai primi monocamerali ai pacemaker bicamerali, a quelli con possibilità di risposta in frequenza, ecc. Il numero di impianti all’anno si mantiene ormai da anni stabile attorno ai 400/pacemaker all’anno con un indotto di oltre 3500 controlli l’anno dei pazienti portatori di dispositivi.

Clicca per ingrandireAll’inizio degli anni ’80 vennero inoltre creati dei dispositivi, analoghi ai pacemaker anche se di maggiori dimensioni, in grado di riconoscere automaticamente aritmie ventricolari maligne, come la fibrillazione ventricolare, ed interromperle mediante l’erogazione di uno shock ad alta energia, analogo a quello generato dai defibrillatori esterni. Sono nati così i primi defibrillatori impiantabili (ICD), anche in questo caso posizionati inizialmente per via toracotomica (ossia durante intervento cardiochirurgico); per le loro notevoli dimensioni le prime batterie venivano posizionate a livello addominale; dai primi anni ’90 si sono diffusi i dispositivi impiantabili per via endocardica, con tecnica del tutto analoga a quella dei comuni pacemaker. Tali dispositivi si sono dimostrati con gli anni capaci di migliorare la sopravvivenza non solo nei pazienti già sopravvissuti ad arresto cardiaco, ma anche nei soggetti considerati (sulla base di una serie di indicatori) ad elevato rischio di morte improvvisa, in particolare per la presenza di severa disfunzione ventricolare sinistra. Ciò ha portato ad un progressivo aumento del numero dei dispositivi impiantati nella struttura triestina, da poche unità fino al 2000, ad oltre 100 impianti/anno nel 2011.

Dalla fine degli anni ’90 sono stati sviluppati dei dispositivi efficaci anche nel trattamento dello scompenso cardiaco (e quindi in grado di fornire un supporto “meccanico” alla pompa cardiaca), in particolare nei pazienti con anomalie della conduzione elettrica (blocco di branca sinistra): la cosiddetta resincronizzazione biventricolare. I dispositivi per la resincronizzazione, inizialmente impiantati alla fine degli anni ’90 in via sperimentale, sono ormai di comune impiego, in pazienti correttamente selezionati, presso la Cardiologia di Trieste fin dal 2002. Attualmente circa 1/3 dei defibrillatori impiantabili sono dotati di terapia di resincronizzazione: ciò ha comportato un incremento della complessità delle procedure di impianto e del numero di controlli clinici effettuati per il follow-up, ma con il vantaggio di un significativo e tangibile miglioramento della qualità della vita dei pazienti.

Pacemaker e defibrillatori curano le conseguenze di una aritmia ma non esercitano alcun ruolo sulle cause di essa. Vediamo allora come è possibile curarle mediante procedure di elettrofisiologia (ablazione). Fino a 2 decadi orsono, il trattamento delle tachiaritmie era possibile solamente con la terapia farmacologica, che però spesso si rivela inefficace, non tollerata o addirittura dannosa. In passato la valutazione elettrofisiologica invasiva, con il posizionamento di elettrocateteri nelle camere cardiache per via endocavitaria, poteva servire per una diagnosi più precisa dei meccanismi alla base delle aritmie o al massimo una stratificazione prognostica. Dalla prima metà degli anni ’90 si è iniziato a trattare alcune forme di aritmie, per esempio la sindrome di Wolff-Parkinson-White, per via cardiochirurgica, con l’asportazione del tessuto responsabile dei circuiti anomali. Successivamente si è iniziato ad eseguire le procedure per via endocavitaria (introduzione di cateteri nei vasi e cavità cardiache), con le prime ablazioni transcatetere. Tali procedure venivano eseguite inizialmente erogando una scarica di corrente continua attraverso il catetere, che determinava un’area di ustione e successiva “cicatrizzazione” del tessuto. Dopo queste prime esperienze di “folgorazione” del nodo atrio-ventricolare, eseguite nei primi anni ’90, l’ablazione transcatetere ha iniziato ad essere regolarmente effettuata a Trieste nel 2004. Tale metodica si avvale attualmente della radiofrequenza quale fonte di energia, certamente meno traumatica, che determina una necrosi coagulativa circoscritta alla piccola porzione di tessuto dove origina o transita l’impulso anomalo. L’ablazione trans catetere, per pazienti appropriati, si è dimostrata superiore alla terapia antiaritmica, in termini di efficacia e rischi, nel trattamento della maggior parte della aritmie, con la possibilità in molti casi di una guarigione completa e definitiva.

Attualmente vengono eseguite a Trieste oltre 80 procedure all’anno, in continuo incremento sia dal punto di vista quantitativo che della complessità: infatti dal trattamento di aritmie relativamente  “semplici” come le tachicardia da rientro nel nodo AV, il flutter atriale comune e la sindrome di Wolff-Parkinson-White, grazie all’acquisizione di sistemi avanzati per il mappaggio elettroanatomico, si è iniziato a trattare anche aritmie più complesse, come la fibrillazione atriale e le tachicardie ventricolari.

Anche nel contesto della Elettrofisiologia Interventistica Cardiologo e Cardiochirurgo o Chirurgo Toracico si trovano a lavorare insieme come nelle procedure di impianto di dispositivi di resincronizzazione per via epicardica (toracoscopia) in soggetti per i quali il più semplice approccio tradizionale non sia praticabile o ancora le procedure epicardiche di ablazione delle aritmie ventricolari maligne prolungate (tachicardie ventricolari).

Alcune riflessioni sul senso e sul decidere nella medicina moderna


Spesso mi viene chiesto relativamente all’”assistenza agli anziani ottuagenari”. Questo è un tema delicato perché la domanda include i numerosi ottuagenari esenti da malattie associate maggiori, in buone condizioni generali, cognitivamente integri, desiderosi di soddisfacente qualità di vita, con gli ottuagenari, provati da multiple e gravi malattie associate, istituzionalizzati, non autosufficienti, già provati da precedenti eventi cardiovascolari maggiori gravemente invalidanti. Questi ultimi pongono semmai il delicato problema di quale sia il limite oltre il quale l’intensificazione di cure possa costituire un discutibile ed inutile accanimento terapeutico. Ogni anno vengono complessivamente ricoverati in Cardiologia circa 750 pazienti ottuagenari. Negli ultimi anni abbiamo progressivamente incrementato il numero di ottuagenari accolti in Terapia Intensiva per grave instabilità cardiologica da meno di 100 pazienti anno a più di 190 pazienti anno. Il 41% di essi era affetto da Infarto Miocardico. In linea con le evidenze scientifiche il 70% degli infartuati è stato sottoposto a Coronarografia o ricanalizzato mediante Angioplastica primaria. Alcuni ottuagenari sono stati sottoposti a supporti meccanici transitori. Ricordo che presso la S.C. di Cardiochirurgia, diretta dal Dr. A. Pappalardo, ogni anno oltre 100 ottuagenari vengono sottoposti a delicati interventi cardiochirurgici con risultati in linea con i migliori Centri Internazionali. Tutto ciò esprime un’intensità di cure che non è preclusa ai soggetti grandi anziani. Ci sono però riflessioni da fare ed aspetti su cui informare.

La tecnologia ed i progressi della medicina in generale hanno aperto enormi orizzonti di conoscenza, ponendo però un problema importante relativo al decidere in medicina, governo e appropriatezza d’uso delle informazioni ed esercizio sostenibile dell’ agire medico che giovi al singolo uomo malato. Io penso che la tecnologia sia mezzo e non fine, che la cura del malato non si riduca alla cura della malattia, che l’Università debba saper selezionare professionisti capaci (skillness), che abbiano cultura, attenzione umana ai malati, capacità d’ascolto, visione nel prendere decisioni, attitudine al comunicare e condividere ed attenzione alla sostenibilità.

La gestione delle complessità non è semplice e non sempre gli studi universitari educano ad essa. Per gestire la complessità dice Morin (52,53) “ non c’è una ricetta semplice….. La complessità richiede invece la strategia, perché solo la strategia può consentirci di avanzare entro ciò che è incerto ed aleatorio…La strategia è l’arte di utilizzare le informazioni che si producono nell’azione, di integrarle, di formulare in maniera subitanea determinati schemi d’azione, e di porsi in grado di raccogliere il massimo di certezza per affrontare ciò che è incerto…. L’indebolimento della percezione del globale conduce all’indebolimento della responsabilità (in quanto ciascuno tende a essere responsabile solo del suo compito specializzato), nonché all’indebolimento della solidarietà….La “conoscenza specializzata” è una forma particolare di astrazione. La specializzazione “as-trae”, ossia estrae un oggetto dal suo insieme, ne rifiuta i legami e le interconnessioni con l’ambiente, lo inserisce in un settore concettuale astratto che è quello della disciplina compartimentata, in cui le frontiere spezzano arbitrariamente la sistemicità (la relazione di una parte con il tutto) e la multidimensionalità dei fenomeni privilegiando tutto ciò che è calcolabile e formalizzabile”. Ci si trova pertanto nella necessità di sviluppare quella naturale attitudine della mente umana a situare tutte le informazioni in un contesto ed in un insieme rispetto ai quali è necessario avere un approccio responsabile, unitario e multidimensionale, per prendere decisioni che giovino realmente ai pazienti e che non siano ispirate soltanto ad un acritico ossequio alle linee guida e ad uno stile rigidamente “cautelativo” dell’agire. In accordo con Daniel Callahan (54): “Una medicina che affermi che morte e malattia non hanno alcun significato e devono semplicemente essere eliminate è una medicina che non offre alla sostenibilità alcun ragion d’essere comune.…..La medicina deve trovare una via d’uscita da questo impasse. Deve prendere parte alla ricerca del significato, all’elaborazione dei riti sociali e culturali con cui si cerca di far fronte alla malattia ed alla morte…. Il primato della scienza è fuori discussione. Esso però ha spinto ai margini le prospettive religiose, i contributi delle scienze umane, le culture popolari e tradizionali. L’unitarietà d’approccio deve includere anche queste componenti e ciò potrà contribuire alla “sostenibilità psicologica di una medicina economicamente stabile”.

L’occasione che mi avete dato avvicina i professionisti alla gente, il dire all’ascoltare, l’organizzazione all’informazione e, diciamo pure, mi ha dato l’opportunità di parlare di una realtà sanitaria triestina -la Cardiologica- della quale credo si possa essere orgogliosi, anche grazie alla Vostra impareggiabile vivacità ed efficace attività.

Prof. Gianfranco Sinagra
Direttore Dipartimento Cardiovascolare Ospedale di Cattinara
 e Scuola di Specializzazione di Cardiologia Università di Trieste

 



info©cuoreamicomuggia.it - Associazione Cuore Amico Onlus

Muggia - TS - Via Roma, 22 Tel/Fax 040 9881912

Servizio di Segreteria: per informazioni siamo a Vostra disposizione con il seguente orario:
da Lunedì a Venerdì dalle ore 10.30 alle 12.00.