L'ipertensione arteriosa da camice bianco.

(Foto: Gastone Sabbadini)

Sia per ragioni squisitamente cliniche che per le ricadute di tipo socio-economico, l’ipertensione arteriosa è uno dei problemi più rilevanti con cui si deve oggi confrontare il mondo medico e, più in generale, il sistema sanitario. Si tratta, infatti, di una condizione estremamente frequente, responsabile di un elevato numero di visite mediche ambulatoriali e di un ampio utilizzo di terapie mediche farmacologiche, associata ad un significativo aumento del rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (infarto miocardico, scompenso cardiaco, ictus cerebrale, demenza aterosclerotica, insufficienza renale, vasculopatie ostruttive periferiche, ecc) con tutto quel che ne deriva sia per il paziente (riduzione della qualità e dell’aspettativa di vita) sia per il sistema sanitario (elevato impegno di risorse umane e finanziarie).
Tuttavia, a fronte di ciò e nonostante sia oramai ben documentata l’efficacia delle terapie farmacologiche nel ridurre l’incidenza di eventi avversi cardiovascolari, l’ipertensione arteriosa continua ancor oggi a rappresentare una condizione troppe volte misconosciuta e/o mal gestita (si stima che il 50% circa dei soggetti ipertesi non sa di esserlo ed, inoltre, che solo la metà degli ipertesi noti riceve un trattamento adeguato).

Definizione e classificazione dell’ipertensione arteriosa

La versione più recente in tema di definizione, classificazione, diagnosi e trattamento dell’ipertensione arteriosa è quella proposta dalle Linee Guida pubblicate nel 2003 dalle Società Europee di Cardiologia e dell’Ipertensione Arteriosa.
In sintesi, si parla di ipertensione arteriosa sisto-diastolica in presenza di valori di pressione arteriosa sistolica (PAS) > 140 mmHg e di valori di pressione arteriosa diastolica (PAD) > 90 mmHg; l’ipertensione arteriosa sistolica isolata viene definita in presenza di valori di PAS > 140 mmHg e di valori di PAD < 90 mmHg. In base all’entità dell’elevazione dei valori pressori, entrambe queste forme di ipertensione arteriosa vengono classificate di grado 1 (lieve), 2 (moderato) e 3 (severo).
E’ degno di nota osservare come la popolazione “non ipertesa” (PAS/PAD < 140/90 mmHg) venga in realtà distinta in 3 sottogruppi: 1) quello dei soggetti con valori pressori definiti “ottimali” (PAS/PAD < 120/80 mmHg), 2) quello dei soggetti con valori pressori definiti “normali” (PAS tra 120 e 129 mmHg, PAD tra 80 ed 84 mmHg), e 3) quello dei soggetti con valori pressori definiti “normali-alti” (PAS tra 130 e 139 mmHg, PAD tra 85 ed 89 mmHg).
Non si tratta affatto di una distinzione artificiosa e fine a se stessa, per due ordini di ragioni. In primo luogo, l’identificazione di valori pressori “ottimali” (quelli che si sono dimostrati associati al maggior beneficio in termini di riduzione del rischio cardiovascolare) fa sì che nel paziente iperteso non solo appare obbligatorio ottenere la normalizzazione della pressione arteriosa ma anche auspicabile, se possibile, ottimizzarla. In secondo luogo, i soggetti con valori di pressione arteriosa definiti “normali-alti” hanno un profilo di rischio accettabile (e quindi vanno considerati alla stregua di normotesi) se sono presenti meno di 3 fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi, mentre esibiscono un profilo di rischio elevato (e debbono pertanto, a tutti gli effetti, essere trattati come ipertesi) se presentano 3 o più fattori di rischio associati.

Ipertensione arteriosa da camice bianco

In un certo numero di casi, i valori di pressione arteriosa rilevati con metodo sfigmomanometrico dal medico (o dall’infermiere/a) nel corso della visita ambulatoriale risultano elevati mentre quelli ottenuti a domicilio con l’automisurazione vengono riferiti dal paziente come assolutamente normali.
Questa particolare condizione, nota come ipertensione arteriosa da camice bianco (od ipertensione arteriosa clinica isolata), non è affatto infrequente dal momento che la sua prevalenza nell’ ambito della popolazione generale è stimata essere pari al 10%.

Qual è l’iter diagnostico nel paziente con sospetta ipertensione da camice bianco?

In primo luogo, è necessario trasformare il sospetto in assoluta certezza. I criteri essenziali per porre diagnosi di ipertensione arteriosa da camice bianco sono rappresentati dalla presenza di: valori “ambulatoriali” di PAS/PAD > 140/90 mmHg, - valori “domiciliari” di PAS/PAD < 135/85 mmHg.
La discrepanza di valori pressori rilevati dal medico (alti) e dal paziente (normali) deve essere un dato ripetitivo (frutto di più misurazioni effettuate in diverse occasioni a variabile distanza di tempo) e pressoché costante (la stragrande maggioranza dei valori pressori rilevati nelle singole occasioni e la media dei valori pressori rilevati nelle molteplici occasioni devono soddisfare i due criteri succitati). Ovviamente, bisogna essere sicuri che i valori pressori riferiti dal paziente non siano inficiati da errori di misurazione (evento per nulla infrequente!); pertanto, va verificato che la misurazione della pressione arteriosa a domicilio venga eseguita secondo la corretta procedura.
Quando vi sia la possibilità, è raccomandabile ottenere una conferma dell’effettiva normalità della pressione arteriosa nell'arco della intera giornata mediante il monitoraggio automatico non-invasivo della pressione arteriosa; in tal caso, il criterio diagnostico aggiuntivo è rappresentato dalla presenza di: valori di PAS/PAD < 125/8O mmHg (valore medio nelle 24 ore).
In secondo luogo, una volta che sia stata accertata l’esistenza di ipertensione arteriosa da camice bianco, è necessario raccogliere un’accurata storia clinica del paziente, sottoporlo ad un esame fisico completo ed eseguire alcune indagini di routine (esame emocromocitometrico, glicemia, colesterolemia, colesterolemia HDL, trigliceridemia, uricemia, creatininemia, potassiemia, esame delle urine ed elettrocardiogramma) od altri test (ad esempio, eco-doppler cardiaco, carotideo e femorale, ecc) ritenuti utili al fine di documentare l’esistenza o meno di altri fattori di rischio cardiovascolare (familiarità per malattie cardiovascolari, obesità, diabete, dislipidemia, fumo, ecc), di segni di danno d’organo (ipertrofia ventricolare sinistra, ateromasia carotidea e/o femorale, microalbuminuria, ecc) e di condizioni cliniche associate (cardiopatia ischemica, vasculopatia
cerebrale e/o agli arti inferiori, malattia renale, ecc).

Qual’è il rischio cardiovascolare del paziente con ipertensione da camice bianco?

Si tratta di una domanda per la quale, a tutt’oggi, non vi è ancora una risposta definitiva. In sintesi, gli studi sinora condotti (in verità non molti) hanno documentato che nei pazienti con ipertensione arteriosa da camice bianco il rischio di andare incontro a malattie cardiovascolari è più basso che negli altri pazienti ipertesi. Tuttavia, tale condizione potrebbe non essere del tutto innocente dal momento che alcuni studi (in verità non tutti) hanno dimostrato che i pazienti con ipertensione arteriosa da camice bianco si differenziano dai soggetti normotesi per il più frequente riscontro di segni di danno d’organo (quali l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’ispessimento intimale carotideo, la microalbuminuria), danno di entità peraltro inferiore a quello osservabile negli altri casi di ipertensione arteriosa. Infine, vi sono studi (in verità pochi) che hanno segnalato la frequente
associazione di ipertensione arteriosa da camice bianco e disturbi metabolici (in particolare dislipidemia), il che potrebbe indicare l’esistenza in questi pazienti di un aumento del rischio cardiovascolare in ragione di tale associazione.

Qual è l’approccio terapeutico al paziente con accertata ipertensione da camice bianco?

La gestione ottimale del paziente con ipertensione arteriosa da camice bianco si basa su: assunzione di un appropriato stile di vita (in tutti i casi), attuazione di un trattamento farmacologico anti-ipertensivo (in casi selezionati), applicazione di un rigoroso “follow up” clinico (in tutti i casi).
In considerazione di quanto esposto precedentemente sul profilo di rischio cardiovascolare che caratterizza il paziente con ipertensione arteriosa da camice bianco, appare assolutamente necessario in primo luogo raccomandare l’assunzione di uno stile di vita adeguato che contribuisca ad abolire o, quantomeno, attenuare l’eventuale presenza di condizioni quali il fumo, l’obesità, il diabete mellito, la dislipidemia. Il fumo è assolutamente e sempre da proscrivere.
La dieta deve essere equilibrata ed, in tutti i casi, iposodica. In chi è in sovrappeso l’introito calorico deve essere opportunamente ridotto, avendo come obbiettivo l’eliminazione graduale e completa dell’eccesso di chili. I pazienti diabetici e/o dislipidemici necessitano di ulteriori provvedimenti dal punto di vista alimentare, che siano specifici per la loro condizione; se le misure dietetiche non si rivelano sufficienti ad ottenere la regressione delle alterazioni metaboliche, va considerata l’opportunità di iniziare un trattamento con farmaci ipoglicemizzanti e/o con statine.
Accanto alla dieta, un altro aspetto inerente lo stile di vita che può contribuire a ridurre l’entità del rischio cardiovascolare è rappresentato dall’esercizio fisico. E’ infatti dimostrato che lo svolgimento di un’attività moderata e costante di tipo aerobio si associa ad un ottimizzazione dei parametri funzionali cardiovascolari, ad una diminuzione del peso corporeo ed a favorevoli effetti sul profilo metabolico. Inoltre, nei soggetti ipertesi la normalizzazione del peso corporeo e l’esercizio fisico possono contribuire a ridurre i valori della pressione arteriosa, talvolta consentendo anche di evitare la necessità di intervenire farmacologicamente.
Allo stato attuale delle conoscenze, il trattamento farmacologico anti-ipertensivo non appare necessario per tutti i pazienti con ipertensione arteriosa da camice bianco. Tale forma di trattamento è indicata solo nei casi in cui, a fronte delle raccomandazioni e dei provvedimenti di carattere generale, persista un elevato profilo di rischio cardiovascolare, oppure quando sia già documentabile su base clinica, laboratoristica e/o strumentale la presenza di un danno d’organo.
Viceversa, nel paziente con ipertensione arteriosa da camice bianco che smette di fumare, segue una dieta appropriata, cala di peso, fa del moto, normalizza i suoi parametri metabolici e non esibisce indicatori clinici o strumentali di danno d’organo, il rischio documentato per eventi avversi cardiovascolari appare piuttosto basso e comunque tale da non giustificare l’inizio di una terapia farmacologica.
In tutti i casi, a prescindere dal fatto che si sia instaurato o meno il trattamento farmacologico, è necessario che il paziente continui ad essere seguito attentamente nel tempo con: frequenti controlli della pressione arteriosa, periodiche visite ed indagini mediche.
In particolare, i valori pressori a domicilio andrebbero indefinitamente monitorati dal momento che in un certo numero di casi si può assistere ad una progressione dell’ipertensione arteriosa da camice bianco verso la forma “classica” caratterizzata dal riscontro di valori patologici sia durante le visite mediche che nell’ambito delle automisurazioni effettuate dal paziente.
La necessità di ripetuti controlli clinici, di laboratorio e strumentali deriva dal fatto che una periodica rivalutazione del profilo di rischio cardiovascolare ed una pronta evidenziazione della comparsa o dell’aggravamento dei segni di danno d’organo rappresentano elementi chiave per decidere l’opportunità o meno di modificare l’atteggiamento terapeutico.

dr. Gastone Sabbadini
Cardiologo e ricercatore universitario



info©cuoreamicomuggia.it - Associazione Cuore Amico Onlus

Muggia - TS - Via Roma, 22 Tel/Fax 040 9881912

Servizio di Segreteria: per informazioni siamo a Vostra disposizione con il seguente orario:
da Lunedì a Venerdì dalle ore 10.30 alle 12.00.