Malattia diabetica, cardiaca e renale: una temibile triade

(Foto: Prof. Gianfranco Sinagra)

Il diabete mellito

Il diabete mellito è una malattia cronica causata da un’alterata produzione o funzione dell’insulina e caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia).
L’insulina è un ormone prodotto dal pancreas che consente l’ingresso del glucosio nelle cellule e il suo conseguente utilizzo come fonte energetica. Quando tutto ciò non avviene, il glucosio si accumula nel circolo sanguigno, danneggiando le arterie ed ostacolando il flusso ematico.
Esistono 2 tipi principali di diabete:
diabete tipo 1: riguarda circa il 10% dei casi totali di diabete e in genere insorge nell’infanzia o nell’adolescenza. Nel diabete tipo 1, il pancreas non produce insulina che quindi deve essere iniettata ogni giorno e per tutta la vita. Sebbene la causa precisa del diabete tipo 1 sia sconosciuta, è ben documentata la presenza di una predisposizione genetica alla malattia che si realizza attraverso la progressiva distruzione delle cellule del pancreas adibite alla produzione dell'insulina;
diabete tipo 2: è la forma più comune di diabete (rappresenta circa il 90% dei casi totali) e in genere si manifesta dopo i 30-40 anni. Nel diabete tipo 2, il pancreas è in grado di produrre insulina ma le cellule dell’organismo non riescono a utilizzarla. Anche per questa forma di diabete la causa precisa non è ben conosciuta, ma sono ben noti i fattori di rischio associati alla sua insorgenza, in particolare la familiarità (circa la metà dei diabetici tipo 2 ha parenti di primo grado affetti da diabete), i disordini alimentari, l’inattività fisica ed il sovrappeso (circonferenza vita maggiore di 88 cm per le donne o di 102 cm per gli uomini).
Questa ultima osservazione è importantissima perché consente di attuare strategie di prevenzione “primaria”, cioè interventi in grado di evitare o ritardare l’insorgenza della malattia o delle sue complicanze e che hanno il loro cardine nell’applicazione di uno stile di vita adeguato.

Le complicanze cardiovascolari e renali

Il diabete può determinare complicanze acute o croniche. Nel diabete tipo 2 le complicanze acute (vari tipi di coma) sono piuttosto rare, mentre sono molto frequenti le complicanze croniche che riguardano diversi organi e tessuti, tra cui ad esempio gli occhi (retinopatia diabetica con perdita delle facoltà visive) ma, soprattutto, il cuore ed i reni.
Assieme all’ipertensione, il diabete rappresenta infatti il principale "nemico" comune per la salute del cuore e dei reni.
Esiste un forte legame tra il diabete e le malattie cardiovascolari. L'aumento patologico della glicemia determina infatti gravi modificazioni a livello dei vasi sanguigni responsabili in larga parte delle complicanze del paziente diabetico: aumenta il rilascio dei dannosissimi radicali liberi generando processi ossidativi, altera i meccanismi di coagulazione del sangue predisponendo alla formazione di trombi, favorisce i processi infiammatori di vasi e tessuti. Nei pazienti diabetici, il rischio di malattie cardiovascolari è da 2 a 4 volte più alto che nel resto della popolazione; scompenso cardiaco, infarto miocardico e ictus cerebrale sono responsabili della stragrande maggioranza delle morti nei diabetici.
La nefropatia diabetica è una delle principali complicanze del diabete e la principale causa di insufficienza renale nel mondo occidentale; si tratta di una riduzione progressiva della funzione di filtro del rene che, se non trattata, può condurre alla necessità di dialisi o di trapianto renale.
Come non bastasse, cuore e reni mal funzionanti si influenzano negativamente a vicenda. Ad esempio, la nefropatia diabetica aumenta ulteriormente il rischio cardiovascolare dei pazienti diabetici: quando anche i reni sono compromessi, il rischio di infarto miocardico o ictus cerebrale aumenta di 5-10 volte.

Prevenzione del diabete e delle sue complicanze

Purtroppo, il diabete tipo 2 in genere non viene riconosciuto per molti anni in quanto l’iperglicemia si sviluppa gradualmente e inizialmente non è di grado di dare sintomi ben evidenti; ne deriva che la diagnosi spesso viene posta quando oramai sono già presenti le complicanze.
Pertanto, al di sopra dei 40 anni è opportuno controllare la glicemia, da ripetere, se normale, ogni tre anni; infatti quanto più precoce è la diagnosi, tanto più efficace è la prevenzione delle complicanze croniche. Se invece c’è familiarità per il diabete, è opportuno controllare la glicemia una volta all’anno. La diagnosi può essere fatta attraverso l'esecuzione di semplici esami del sangue. Valori di glicemia a digiuno inferiori a 100 mg/dl sono considerati normali. Al contrario, una glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dl rappresenta una condizione (pre-diabete) che va tenuta attentamente sotto controllo. La diagnosi di diabete viene fatta quando i valori di glicemia a digiuno risultano superiori od eguali a 126 mg/dl.
La prevenzione del diabete ha come cardine l’attuazione di uno stile di vita adeguato; ovviamente, i pazienti in cui la malattia si è già instaurata spesso necessitano anche di un concomitante trattamento farmacologico, però non sono pochi quelli in cui la diagnosi precoce e la correzione dello stile di vita possono rivelarsi sufficienti a normalizzare la glicemia.
La dieta del paziente diabetico ha l’obiettivo di mantenere i valori del glucosio e dei grassi plasmatici e i livelli della pressione arteriosa il più possibile vicini alla normalità. La dieta deve includere carboidrati provenienti da frutta, vegetali, legumi, grano e latte scremato, deve contenere cibi ricchi di fibre e deve limitare l’apporto di grassi con particolare riguardo ai grassi saturi e al colesterolo.
Un’attività fisica di tipo aerobico e di grado moderato per almeno 45 minuti al giorno a giorni alterni è raccomandata per migliorare il controllo glicemico e mantenere il peso corporeo. Come per la popolazione generale, si consiglia di non fumare.
Nei pazienti in cui il diabete si è già instaurato, l’elevato rischio di temibili complicanze impone uno stretto controllo medico. Per questo, è necessario che i pazienti diabetici si sottopongano a periodiche visite di controllo, anche in assenza di sintomi.
E’ necessario prenotare un elettrocardiogramma almeno una volta l'anno per tenere sotto controllo il cuore.
Un buon controllo della glicemia è importante per prevenire l’insorgenza di complicanze. I livelli medi di glicemia nel corso della giornata possono essere valutati mediante la misurazione dell’emoglobina glicata. L’emoglobina, che è normalmente trasportata dai globuli rossi, può legare il glucosio in maniera proporzionale alla sua quantità nel sangue. In considerazione del fatto che la vita media del globulo rosso è di tre mesi, la quota di emoglobina cui si lega il glucosio sarà proporzionale alla quantità di glucosio che è circolato in quel periodo. Otteniamo, quindi, una stima della glicemia media in tre mesi. Nei soggetti non diabetici, il livello d’emoglobina glicata si mantiene attorno al 4-7 per cento, che significa che solo il 4-7 per cento di emoglobina è legato al glucosio. Nel paziente diabetico questo valore deve essere mantenuto entro il 7% per poter essere considerato in “buon controllo metabolico”.
Tuttavia, possono costare care anche le brevi iperglicemie post-prandiali tipiche del diabete tipo 2. Per prevenire infarti e ictus, è infatti necessario passare da un “buono” a un “ottimo” controllo della glicemia. Come mai non è sufficiente un buon controllo nella prevenzione di ictus e infarti? Ci sono dei meccanismi che danneggiano le arterie e che scattano non appena - anche per poco tempo, per esempio dopo mangiato - si superano certi livelli di glicemia. E questo vale dopo ogni pasto, quindi 3 volte al giorno. In pratica mantenere la glicemia a digiuno e la glicemia media entro i livelli di norma non basta a ridurre il rischio cardiovascolare, ma bisogna fare anche estrema attenzione alla glicemia post-prandiale.
Raramente il paziente con diabete tipo 2 ha solo il diabete. Nove pazienti diabetici su dieci sono anche ipertesi, otto su dieci hanno il colesterolo LDL e i trigliceridi superiori alla norma, sette su dieci sono in sovrappeso o obesi. Nei diabetici c’è un aumentato rischio di malattie cardiovascolare e renale, quindi il controllo della pressione sanguigna è particolarmente importante in quanto l’ipertensione rappresenta già di per sé un fattore di rischio. Anche le dislipidemie rappresentano un aggiuntivo fattore di rischio per le patologie cardiovascolare e renale, per cui è necessario un adeguato controllo dei valori di colesterolo e trigliceridi plasmatici.
Per quanto riguarda i reni, occorre proteggerli imparando a cogliere i segnali che essi inviano sotto forma di alterazioni dell'esame delle urine, potenzialmente in grado di avvisare che crescono i rischi di insufficienza renale e, conseguentemente, anche di infarto od ictus.
Esiste un test che misura la perdita di piccole quantità di una proteina con le urine (microalbuminuria) che può aiutare a sapere se il rene sta soffrendo. Quando questo esame risulta normale il diabetico va controllato con cura, mentre occorre pensare a terapie mirate quando la microalbuminuria è positiva perché può esserci un rischio elevato di andare incontro a danni renali gravi. Le primissime avvisaglie di danno ai reni si hanno però quando è alterato il valore del filtrato glomerulare, un indicatore della capacità del rene di filtrare il sangue che si calcola a partire da un semplice esame del sangue, la creatininemia; esso permette di individuare anche pazienti con un danno renale iniziale, precedente anche alla comparsa di microalbuminuria.

Conclusioni

Il diabete, in particolare quello tipo 2, rappresenta oggi una delle maggiori preoccupazioni sanitarie alla luce della sua crescente diffusione e delle sue temibili complicanze, al punto da costituire una vera e propria emergenza nei paesi industrializzati.
In Italia, si stima che oltre 3,5 milioni di persone, pari al 6% della popolazione, sia affetta da diabete, ma non tutti i casi sono diagnosticati: circa 1 milione di persone diabetiche non sa di esserlo e, quindi, non si sottopone ad alcun tipo di trattamento e di controllo. Sempre in Italia, ogni anno circa 80 mila persone soffrono di attacchi di cuore e circa 20 mila persone sono colpite da insufficienza renale a causa del diabete.
La diagnosi precoce del diabete e la prevenzione delle sue complicanze cardiovascolari e renali rappresentano pertanto priorità assolute per la salute pubblica. È auspicabile che le discipline della cardiologia e della nefrologia siano sempre più strettamente unite in iniziative di tipo educazionale e di aggiornamento nella lotta contro questa malattia dalle conseguenze così nefaste.

Dottor Gastone Sabbadini
Cardiologo, ricercatore e docente
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Trieste



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